DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA POREMEĆAJA DISANJA TOKOM SPAVANJA
Smernice za opstruktivnu apneju u spavanju
UVOD
Poremećaji disanja tokom spavanja dele se na sindrom opstruktivne apneje u spavanju (obstructive sleep apnea, OSA), sindrom centralne apneje u spavanju (central sleep apnea, CSA), sindrome hipoventilacije i hipoksemije u spavanju. OSA se odlikuje epizodama prestanka disanja – apneja, kada dolazi do potpunog prekida protoka vazduha, epizodama hipopneja, smanjenja protoka vazduha za najmanje 30%, a koje traju najmanje 10 sekundi, uz buđenje i/ili konkomitantni pad SpO2 ≥3%. Epizode apneje i hipopneje uzrokovane su značajnim suženjem gornjeg disajnog puta, koji je posledica anatomske opstrukcije ili kolapsa. Posledica ponavljajuće apneje i hipopneje je hronična hipoksemija, hiperkapnija i povišena aktivnost simpatičkog sistema. Jedno od najznačajnijh obeležja opstruktivne apneje u snu je glasno hrkanje i u većini slučajeva kratko buđenje iz sna. Dnevna pospanost, nemirno spavanje i glasno hrkanje karakteristična su obeležja opstruktivne apneje u spavanju, a u većini slučaja, javlja se kratko buđenje iz sna. Opisani događaji rezultuju cikličkim obrascem disanja i isprekidanog spavanja, čime je narušena normalna struktura spavanja. Ovaj poremećaj spavanja povećava rizik od nastanka kardiovaskularnih bolesti, neuroloških, psihijatrijskih, metaboličkih bolesti, perioperativnih komplikacija, te uveliko narušava kvalitet života bolesnika.
EPIDEMIOLOGIJA
Opstruktivna apneja u spavanju zastupljena je kod 2-4% odrasle populacije, te je češće zastupljena kod muškoga pola, u odnosu od 2:1. Prevalencija je najveća u srednjoj životnoj dobi. Kao značajni faktori rizika ističu se pozitivna porodična anamneza, gojaznost, pušenje i metabolički sindrom. Brojne su dugoročne posledice i komplikacije opstruktivne apneje u spavanju, kao što su ishemijska bolest srca, sistemska i plućna hipertenzija, cerebrovaskularni insult, poremećaj pažnje i pamćenja, a kao bitna posledica dnevne pospanosti, ističe se veliki rizik od saobraćajnih nesreća. Bolesnici s opstruktivnom apnejom u spavanju imaju 1.3-7 puta češće saobraćajnu nesreću u odnosu na zdravu populaciju.
KLINIČKA SLIKA
Opstruktivna apneja u spavanju multifaktorijalna je bolest koja zahteva multidisciplinarnu obradu i multimodalno lečenje. Kod opstruktivne apneje u spavanju razlikujemo noćne i dnevne tegobe, komorbiditete i komplikacije.
Najčešći noćni simptomi su: glasno hrkanje, epizode prestanka disanja, gušenje i noćno mokrenje. Bolesnici se bude jako umorni, nenaspavani i tokom dana ih prati pospanost ili hipersomnolencija. Takvi bolesnici lako utonu u san u autobusu, tramvaju ili dok sede u čekaonici ili čitaju knjigu. Od ostalih tegoba javljaju se glavobolja i suvo grlo.
Kod dece s izrazito uvećanim nepčanim tonzilama i adenoidnim vegetacijama, postoji mogućnost pojave poremećaja razvoja, ponašanja i smetnji učenja. Neispavanost je u dece često izražena kroz hiperaktivnost i asocijalno ponašanje
. Svakodnevna hipoksemija loše se odražava na funkciju kardiovaskularnog sistema. Hipoventilacija dovodi do plućne hipertenzije i povećanog opterećenja srca, što vodi u sistemsku hipertenziju u barem 50% bolesnika. Dodatno, dolazi do fluktuiranja parcijalnih pritisaka kiseonika i ugljen dioksida u arterijskoj krvi, pa se tako javljaju hiperkapnija i već spomenuta hipoksemija. Ovi bolesnici imaju vrlo često i srčane aritmije koje su vrlo verovatno uzrok brojnih iznenadnih smrti u krevetu. Osim negativnog uticaja na kardiovaskularni sistem, takođe utiče na razvoj neuroloških, psihijatrijskih i različitih metaboličkih bolesti.
DIJAGNOSTIKA
U skladu s međunarodnom klasifikacijom poremećaja spavanja (ICSD-3, 2014), tačno su određeni kriterijumi za dijagnozu OSA: kriterijum A i B potrebni su kako bi se mogla postaviti dijagnoza OSA.
A.Barem jedan od niže navedenih simptoma:
1.Bolesnik ima neobjašnjivu potrebu za spavanjem tokom dana, prekomernu dnevnu pospanost, umor ili nesanicu;
2.Bolesnik se noću budi s osećajem gušenja, davljenja i nedostatka vazduha.
3.Partner bolesnika koji s njim spava u istoj sobi primetio/la je glasno hrkanje, nepravilno disanje, prestanak disanja tokom spavanja ili jedno i drugo tokom spavanja.
4.Bolesnik ima dijagnostikovanu arterijsku hipertenziju, poremećaj ponašanja, kongestivno popuštanje srca, koronarnu disfunkciju, moždani udar, atrijsku fibrilaciju ili šećernu bolest tipa 2
B.Celonoćna polisomnografija (PSG) ili snimanje izvan specijalizovanih centara i laboratorija za snimanje poremećaja spavanja (engl. Out of Center Sleep Testing, OCST) pokazuje sledeće: -Najmanje pet dominantno opstrukcijskih respiracijskih događaja (opstrukcijske i mešovite apneje, hipopneje ili respiracijski napori tokom spavanja povezani s buđenjima) (engl. Respiratory Effort-Related Arousals, RERA) tokom jednog sata spavanja za vreme izvođenja PSG ili jednog sata snimanja izvan specijalovanih centara i laboratorija za poremećaje spavanja.
Dijagnoza opstruktivne apneje u spavanju kod odraslih bolesnika i dece postavlja se na temelju anamneze, dijagnostičkih upitnika, kliničke slike i kliničkog pregleda. Heteroanamneza bi trebala sadržavati pitanja o hrkanju (koliko često, kada, u kojem položaju), o prestancima disanja (koliko dugo traje zastoj, koliko puta tokom noći), anamnestičke podatke o prekomernoj dnevnoj pospanosti (uticaj na društveni život, gubitak pažnje, uticaj na vožnju, javlja li se umor tokom dana, kada se javlja umor). U dijagnostici je bitno spomenuti multidisciplinarni pristup koji obavezno uključuje pregled specijaliste otorinolaringologa.
Najčešći dijagnostički upitnici koji se koriste za dijagnozu su: Epworthova skala pospanosti, STOP upitnik i Berlinski upitnik. Najčešće korišćen upitnik je Epworthova skala pospanosti pomoću koje ispitanici subjektivno procenjuju verovatnoću da zaspe u osam uobičajenih životnih situacija. Svi upitnici su jednostavni, jasni, potrebno je kratko vreme za ispunjavanje, te su bitni u izboru bolesnika za polisomnografiju ili poligrafiju.
Detaljan klinički pregled specijalista otorinolaringologije obuhvata klasični otorinolaringološki pregled s fiberoptičkom endoskopijom gornjih disajnih puteva. Potrebno je utvrditi moguće uzroke opstrukcije na nivou:
a)nosa (deformacija nosne pregrade, nosna polipoza, hipertrofija nosnih školjki)
b)epifarinksa (uvećane adenoidne vegetacije)
c)usne šupljine i orofarinksa (izdužena i zadebljala uvula, hipertrofične nepčane tonzile, hipetrofični lateralni zidovi ždrela, osteofiti vratne kičme)
d)hipofarinksa (hipertofija baze jezika i jezične tonzile)
e)grkljana (oblik i položaj epiglotisa, edem sluznice supraglotisa, izgled i pomičnost glasnica)
Klinički pregled obuhvata i merenje telesne mase, visine, obima vrata, struka i bokova, te merenje krvnoga pritiska. Faktori rizika opstruktivne apneje u spavanju kod odraslih su visoki BMI (preko 30 kg/m2), veliki obim vrata (žene > 37 cm, muškarci > 43 cm), uvećane adenoidne vegetacije i nepčane tonzile, neuromišićne bolesti i kraniofacijalne abnormalnosti.
U budnom stanju nije moguće dijagnostikovati kolaps gornjih disajnih puteva, stoga se nalaz gornjih disajnih puteva značajno razlikuje u budnom stanju i spavanju. Fiberendoskopijom gornjeg disajnog puta u farmakološki induciranom spavanju, DISE (eng. drug induced sleep endoscopy) možemo prikazati mesto, konfiguraciju i težinu opstrukcije i kolapsa gornjeg disajnog puta.
Pravilan dijagnostički pristup bolesniku sa sumnjom na OSA uključuje primenu polisomnografije i poligrafije u cilju ispitivanja poremećaja disanja u spavanju. Razlikovanje opstruktivnih, centralnih apneja i hipopneja veoma je važno za izbor lečenja bolesnika.
Uređaji koji se primenjuju za dijagnozu OSA klasifikuju se u nekoliko grupa prema vrsti signala koji se snimaju tokom noći.
Tip 1 uređaja: standardni polisomnografski uređaj u specijalizovanim laboratorijama za poremećaje spavanja uključuje snimanje elektroencefalografskog zapisa (EEG), elektrookulogram (EOG), elektromiogram brade (EMG), elektrokardiogram (EKG), protok vazduha, respiracijske pokrete abdomena i grudnog koša, elektromiogram donjih ekstremiteta, zasićenost krvi kiseonikom, pokrete tela.
Tip 2 uređaja: celokupna ambulantna polisomnografija bez tehničara. Uključuje osnovne, prethodno spomenute kanale, dok je izbor dodatnih kanala i signala varijabilan.
Tip 3 uređaja: kardiorespiracijska poligrafija ili prenosni kućni monitori. Potreban je minimum od četiri kanala, uključujući merenje protoka kiseonika, merenje aktivnosti respiracijskih mišića, pulsa i zasićenosti krvi kiseonikom.
Tip 4 uređaja: broj kanala je ograničen. Uključuje merenje zasićenosti krvi kiseonikom, pulsa, protoka vazduha, jednog kanala za merenje aktivnosti respiracijskih mišića.
Polisomnografija je „zlatni standard“ u dijagnostici opstruktivne apneje u spavanju. Omogućuje istovremeno snimanje kardiorespiracijskih, neurofizioloških i drugih signala uz videonadzor, za vreme celonoćnog spavanja. Snima se napetost mišića i položaj tela tokom spavanja, ritam i frekvencija srčanih otkucaja, te zasićenje hemoglobina kiseonikom. Indeks apneje/ hipopneje (AHI) koristi se kao glavni parametar za određivanje težine bolesti. AHI se računa iz broja apneja i hipopneja koje se otkriju unutar jednoga sata tokom spavanja. Pojava epizoda apneja i hipopneja smatra se patološkim ako traje duže od 10 sekundi. Trajanje apneje i hipopneje u bolesnika s opstruktivnom apnejom u snu može varirati od deset sekundi do više od jedne minute. Zdrave osobe mogu imati od 0 do 5 apneja u jednom satu spavanja. (Tabela 1.)
Tabela1. Apneja-hipopneja indeks. Klasifikacija za odrasle bolesnike
Težina apneje Apneja-hipopneja indeks - AHI / (broj apneja-hipopneja/broj sati spavanja)
Normalna < 5Blaga 5 ≤ AHI < 15
Umerena 15 ≤ AHI < 30
Teška ≥ 30
Poligrafija.
Opstruktivnu apneju tokom spavanja moguće je dijagnostikovati pomoću poligrafskih uređaja koji snimaju zasićenost krvi kiseonikom, protok vazduha, aktivnost respiracijskih i/ili abdominalnih mišića te frekvencije srčanog mišića. Kriterijumi koji se primenjuju za određivanje respiracijskih događaja, posebno hipopneja te vrednosti AHI, mogu varirati. Važno je istaknuti da se polografija sme obaviti samo uz nadzor osoba edukovanih u medicini spavanja. U interpretaciji poligrafskog zapisa važno je uzeti u obzir podatke iz anamneze spavanja te lične anamneze (propratne bolesti) i heteroanamneze. U slučaju dvosmislenih nalaza potrebno je uputiti bolesnika na celonoćnu polisomnografiju.
Prenosni poligrafski uređaji tipa 2 i 3 mogu se upotrebiti u dijagnostici u bolesnika kod kojih nije moguće sprovesti poligrafiju tokom noći.
LEČENJE
Metode lečenja najjednostavnije možemo podeliti u dve skupine: konzervativne i hirurške.
Konzervativno lečenje
Konzervativno lečenje uključuje bihevioralne intervencije, CPAP (Continuous positive airway pressure) terapiju, pozicijsku terapiju i terapiju mandibularnim udlagama.
Bihevioralne intervencije obuhvataju promene životnih navika i pozicijsku terapiju. Promene životnih navika u svih bolesnika temelj su lečenja OSA i obuhvataju: higijenu spavanja, spavanje na boku kod pozicijske OSA-e, dijetetske mere, redukciju telesne mase, telesne vežbe, prestanak pušenja i konzumiranja alkohola, zatim smanjenje doze određenih lekova, kao što su benzodiazepini, antidepresivi, antiepileptici, antihistaminici, opioidni analgetici, te lečenje drugih stanja koja doprinose razvoju i težini OSA-e, kao što su hipotireoza i gastroezofagealni refluks. U većine bolesnika s OSA najlošiji nalaz je u položaju na leđima, a neki bolesnici imaju OSA samo u položaju na leđima, te se stoga bolesnicima s pozicijskom OSA savetuje spavanje na boku. Danas na tržištu postoje uređaji koji se nose na leđima ili na vratu i prisiljavaju bolesnika da spava na boku: pasivne – „teniske loptice“, te aktivne – narukvice ili pojasevi koji odašilju vibracije koje bolesnika nesvesno za vreme spavanja teraju u položaj bez apneje.
Redovna i trajna primena CPAP-uređaja najdelotvornije je lečenje OSA. CPAP uređaj putem nosne ili oronazalne maske pozitivnim pritiskom vazduha širi kolabirane gornje disajne puteve tokom spavanja. CPAP uređaj je delotvoran ako se koristi svakodnevno tokom barem 4 sata, a optimalno tokom 6 sati. CPAP uređaj se najčešće primenjuje u lečenju opstruktivne apneje u spavanju umerenog ili teškog stepena, te utiče na smanjenje AHI indeksa, povećava saturaciju hemoglobina kiseonikom, utiče na smanjenje ili nestanak dnevne pospanosti i smanjuje rizik za nastanak kardiovaskularnih incidenata. Nažalost značajan broj bolesnika, njih 20-40%, odustaje od tog oblika lečenja zbog nuspojava poput: suvoće sluznice gornjih disajnih puteva, disfunkcije Eustahijeve tube, aerofagije, buke aparata i sl.
Mandibularne udlage (MAD) koje protrudiraju i stabiliziuju mandibulu, pokazale su se najdelotvornije od svih intraoralnih naprava u lečenju hrkanja i blage OSA, te se mogu kombinovati s pozicijskom terapijom ili olakšati toleranciju CPAP uređaja. Reč je o individualnim pomagalima koja moraju biti izrađena po meri bolesnika od strane stomatologa da bi bila delotvorna, te da ne bi uzrokovala promene na zubima. Ona rade na principu pomaka donje vilice prema napred, čime se pomiče i baza jezika prema napred, te delom napinju nepčani lukovi. Time se omogućuje da disajni putevi tokom spavanja budu stalno otvoreni. Klinička ispitivanja provedena na udlagama za pomicanje donje vilice pokazala su učinkovitost u smanjenju AHI vrednosti, smanjenju krvnoga pritiska, poboljšanju zasićenja kiseonikom (SaO2), smanjenju hrkanja, poboljšanju kvaliteta spavanja (duže trajanje REM faze sna i kraće trajanje ne-REM faze spavanja), smanjenju dnevne pospanosti, te poboljšanju kvalitete života. Ispitivanja koja su upoređivala delotvornost CPAP i mandibularnih udlaga pokazala su da u većini parametara nema statistički značajne razlike. MAD se međutim predlaže u bolesnika sa srednjim ili blažim oblikom OSAS, te u slučajevima loše saradljivosti bolesnika s CPAP-om.
Hirurško lečenje
Prema dosadašnjim saznanjima, uopšteni je stav da je hirurško lečenje (sleep surgery) bolje primeniti u bolesnika s patološkim anatomskim promenama koje uzrokuju opstrukciju, a konzervativna CPAP terapija superiornija je u bolesnika s kolapsom. Samo su dva izuzetka ovoga načelnog stava – kod kolapsa nosnih krila i kolapsa epiglotisa primenjuje se hirurška terapija, jer CPAP terapija neće biti zadovoljavajuća i neće dovesti do poboljšanja kliničkih simptoma i težine OSA-e.
Hirurško lečenje je multidimenzionalno, može biti lokalno – mekotkivna intrafaringealna hirurgija, regionalna – skeletna ekstrafaringealna hirurgija ili sistemska – barijatrijska hirurgija. Skeletna ekstrafaringealna hirurgija obuhvata OSA bolesnika s kraniofacijalnim anomalijama ili suženjem tvrdoga nepca. Barijatrijska hirurgija rezervisana je za ekstremno adipozne bolesnike. Intrafaringealna hirurgija primenjuje se na meka tkiva nosa, mekoga nepca, lateralnoga zida ždrela, jezika, epiglotisa, te glasnica. Tokom godina hirurška tehnika promenila se od radikalne ekscizije zadebljalih mekih tkiva ždrela u minimalno invazivnu rekonstrukcijsku hirurgiju s popravljanjem forme i funkcije, bez negativnog učinka na druge funkcije ždrela, disanje, miris, ukus, gutanje i govor uz poboljšanje parametara OSA-e. Intrafaringealna hirurgija hibridna je hirurška tehnika, ali i koncept koji obuhvata prezervaciju sluznice ždrela, odstranjenje masnog tkiva, eksciziju limfnoga tkiva i suspenziju muskulature. Na osnovu toga, intrafaringealna hirurgija predstavlja primenu različitih hirurških tehnika na mestima opstrukcije i primenjuje se individualno.
Osnovno načelo hirurške rekonstrukcije gornjih disajnih puteva je saznanje da su anatomija i struktura tkiva promenljive. Rekonstruktivna hirurgija treba popraviti formu i funkciju bez negativnog učinka na druge funkcije gornjih disajnih puteva, uključujući disanje, miris, ukus, gutanje i govor. Hirurško liječenje bolesnika s OSA može biti:
a)primarno – kod bolesnika s umerenom OSA, koji imaju značajnu anatomsku opstrukciju koja je hirurški korektibilna;
b)sekundarno – kod bolesnika s inadekvatnom CPAP terapijom ili kod bolesnika gde lečenje ne daje poboljšanje kliničkih parametara;
c)dopunska terapija – kada anatomska opstrukcija ili funkcionalni deficit kompromituju druge terapije ili služe za poboljšanje rezultata lečenja drugih OSA terapija.
Intrafaringealno hirurško lečenje možemo podeliti na visinu opstrukcije:
•Nosa: septoplastika, operacija nosnih školjki, rekonstrukcija nosne valvule, polipektomija
•Nepca i orofarinksa:
-Orofaringealni prednje-zadnji kolaps: uvulopalatalni režanj, prednja palatoplastika
-Orofaringealni kružni kolaps: kombinacija lateralnih i prednje-zadnjih kolaps tehnika, Z-palatofaringoplastika, Han-palatofaringoplastika, ekspanzivna sfinkter palatofaringoplastika
-Lateralni kolaps orofaringealnog disajnog puta: ekspanzivna sfinkter palatofaringoplastika, funkcionalna sfinkter palatofaringoplastika, spinnaker palatofaringoplastika
•Hipofaringealni i kolaps baze jezika: submukozna, minimalno-invazivna ekscizija jezika, ultrazvučna ablacija tkiva baze jezika (limfno tkivo, sluznica, muskulatura)
•Kolaps epiglotisa: parcijalna epiglotektomija, suspenzija jezične kosti
• Veoma retko, u najtežim slučajevima može se primieniti traheotomija.
Ekstrafaringealno hirurško lečenje obuhvata hirurške zahvate iz područja oralne i maksilofacijalne hirurgije koji se koriste u lečenju opstruktivne apneje, a to su genioglosalni advansment, maksilomandibularni/bimaksilarni advansment i distrakcijska osteogeneza.
Hiruško lečenje može se provesti na jednom ili više nivoa, u jednom ili više aktova. Uspeh hirurškog lečenja određen je: smanjenjem AHI-ja za 50% i više, ako je preoperativni AHI manji od 20, saturacijom kiseonika > 90%, rešavanjem pojačane dnevne pospanosti, normalizacijom strukture spavanja i odgovara jednakom učinku CPAP uređaja.
PRAĆENJE
Obzirom da je OSA hronična bolest udružena s ozbiljnim komorbiditetima, neophodno je redovno praćenje multidisciplinarnog tima. U svrhu veće istrajnosti bolesnika u hroničnom lečenju CPAP-om, potrebne su učestalije provere korišćenja CPAP-a (telefonski kontakt, uvid u podatke s memorijske kartice uređaja) barem svakih 6–12 meseci nakon inicijalne edukacije. U bolesnika s primarnim hirurškim lečenjem neophodne su učestale rane postoperativne kontrole od strane operatera, ovisno o provedenom hirurškom zahvatu 1, 3, 6, 12 mjeseci, te polisomnografsko/poligrafsko snimanje jedan put godišnje. Takođe, potrebno je redovno praćenje bolesnika s MAD terapijom, koje se provodi od strane stomatologa – terapija bez komplikacija, te somnologa – uspešnost terapije, ponavljanje poligrafije. Hirurške izbore lečenja takođe je potrebno pratiti redovitim kontrolama – s izvođenjem poligrafije, barem jednom godišnje, te praćenjem drugih parametara, kao što je BMI i dr.
LITERATURA
1. Včeva A, Đanić D, Đanić Hadžibegović A, Šimunjak B, Filipović B, Mihalj H, et al. Guidlines for obstructive sleep apnea. Med Jad 2020;50(3):249-56.
2. Đanić D i sar. Opstruktivna apneja tijekom spavanja. Zagreb: Medicinska naklada; 2021. Smjernice za probir, dijagnostiku i liječenje opstruktivne apneje tijekom spavanja; p. 238-51.